Tromboza venoasă profundă - ce trebuie să știți

Tromboza venoasă profundă (TVP) este o afecțiune în care se formează un cheag de sânge (tromb) într-una dintre venele profunde ale corpului, cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. Este o urgență medicală care necesită diagnostic rapid și tratament prompt, deoarece poate duce la o complicație potențial fatală - embolia pulmonară.

TVP afectează aproximativ 1–2 persoane la 1.000 pe an în populația generală, iar incidența crește semnificativ cu vârsta. Este o patologie vasculară despre care orice pacient cu factori de risc ar trebui să fie informat.

De ce se formează cheagurile de sânge?

Mecanismul formării trombozei a fost descris încă din secolul XIX prin triada lui Virchow, care rămâne valabilă și astăzi:

• Staza venoasă - încetinirea fluxului sanguin, care apare în imobilizare prelungită (repaus la pat, călătorii lungi, gips)
• Leziunea endotelială - deteriorarea peretelui intern al venei (postoperator, post-traumatic, prin cateter venos)
• Hipercoagulabilitate - tendința crescută a sângelui de a coagula (trombofilie ereditară, cancer, sarcină, contraceptive orale)

Când acești factori se suprapun, riscul de TVP crește exponențial.

Factori de risc

Factorii de risc pentru TVP includ:

• Imobilizare prelungită - repaus la pat peste 3 zile, călătorii lungi (avion, mașină > 4 ore), imobilizare în gips
• Intervenții chirurgicale recente - mai ales chirurgia ortopedică (proteze de șold, genunchi), chirurgia abdominală sau pelvină
• Cancer activ - unele neoplazii cresc semnificativ riscul trombotic
• Sarcina și perioada postpartum - riscul de TVP este de 5–10 ori mai mare în sarcină
• Contraceptive orale și terapie hormonală - estrogenul crește riscul trombotic
• Trombofilie ereditară - factor V Leiden, mutația protrombinei, deficit de proteină C, S sau antitrombină
• Antecedente personale de TVP - riscul de recurență este semnificativ
• Obezitate - IMC > 30
• Vârsta peste 60 de ani
• Fumatul
• Insuficiența venoasă cronică - varicele și staza venoasă cronică sunt factori predispozanți

Simptome

TVP se poate manifesta prin:

• Umflarea bruscă a unui singur picior - asimetria este elementul clinic cheie. Umflarea unilaterală a unei gambe sau a unui picior întreg ridică imediat suspiciunea de TVP
• Durere spontană sau la palpare la nivelul gambei, în special de-a lungul traiectului venos profund
• Căldură locală - pielea membrului afectat este mai caldă comparativ cu celălalt
• Roșeață sau cianoză - aspectul vineți sau roșu-violaceu al pielii
• Circulație colaterală vizibilă - dilatarea venelor superficiale, ca mecanism compensator

Este important de menționat că TVP poate fi și asimptomatică - în unele cazuri, primul semn este direct embolia pulmonară.

Când este urgentă prezentarea la medic?

Mergeți imediat la urgențe dacă prezentați:

• Umflarea bruscă, semnificativă a unui singur picior
• Durere intensă la nivelul gambei, care se agravează la mers sau la dorsiflexia piciorului
• Dificultăți de respirație asociate (posibil semn de embolie pulmonară)
• Durere toracică bruscă, mai ales la inspirație
• Tuse cu expectorație hemoptoică (sânge)

Embolia pulmonară este o urgență vitală - un fragment din tromb se desprinde și migrează spre arterele pulmonare, blocând fluxul sanguin la nivelul plămânilor.

Cum se diagnostichează TVP?

Diagnosticul TVP se bazează pe:

• Evaluarea clinică - scorul Wells evaluează probabilitatea clinică pe baza simptomelor, factorilor de risc și semnelor clinice
• D-dimerii - un test de sânge care, atunci când este negativ, exclude practic TVP. Când este pozitiv, nu confirmă diagnosticul (poate fi crescut și în alte condiții), dar indică necesitatea investigațiilor imagistice
• Ecografia Doppler venoasă - investigația de elecție. Evaluează compresibilitatea venelor profunde (o venă normală se comprimă complet sub presiunea sondei; o venă cu tromb nu se comprimă) și vizualizează direct trombul
• AngioCT - în cazuri selecționate sau pentru evaluarea emboliei pulmonare asociate

Tratamentul TVP

Tratamentul TVP este inițiat de urgență și include:

Anticoagulare

Tratamentul de bază. Scopul este de a opri extinderea trombului și de a preveni embolia pulmonară. Opțiuni:

• Heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) - injectabil subcutanat (enoxaparină, dalteparină) - tratamentul inițial clasic
• Anticoagulante orale directe (DOAC) - rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana), dabigatran (Pradaxa) - tendința actuală, fără necesitatea monitorizării INR
• Antivitamine K - acenocumarol (Sintrom), warfarină (Trombostop) - necesită monitorizarea regulată a INR

Durata tratamentului anticoagulant este de minimum 3 luni, dar poate fi prelungită indefinit la pacienții cu factori de risc persistenți sau TVP recurentă.

Compresie elastică

Ciorapii de compresie medicali (clasa II, 23–32 mmHg) sunt recomandați pentru reducerea simptomelor și prevenirea sindromului posttrombotic.

Tratament intervențional (cazuri selectate)

• Tromboliză dirijată prin cateter - pentru TVP extensive ilio-femurale
• Trombectomie mecanică
• Filtre de venă cavă inferioară - în cazuri excepționale, când anticoagularea este contraindicată

Sindromul posttrombotic

Aproximativ 30–50% dintre pacienții cu TVP dezvoltă sindrom posttrombotic în următorii ani - o formă de insuficiență venoasă cronică secundară leziunii valvulare produse de tromb. Se manifestă prin edem cronic, durere, modificări cutanate și, în cazuri severe, ulcere venoase.

Prevenția sindromului posttrombotic include: anticoagularea adecvată, mobilizarea precoce și purtarea ciorapilor de compresie.

Prevenția TVP

• Mobilizare precoce după intervenții chirurgicale
• Profilaxie anticoagulantă perioperatorie (la indicația medicului)
• Evitarea imobilizării prelungite - în călătorii lungi, ridicați-vă și mergeți la fiecare 1–2 ore
• Hidratare adecvată
• Ciorapi de compresie în situații de risc (călătorii, postoperator, sarcină)
• Renunțarea la fumat
• Controlul greutății corporale

Pot discuta despre suspiciunea de TVP online?

Dacă suspectați o TVP activă (picior umflat brusc, dureros, cald), aceasta este o urgență și trebuie să vă prezentați la serviciul de urgență pentru ecografie Doppler și inițierea tratamentului.

Cu toate acestea, o consultație de telemedicină este utilă pentru: evaluarea factorilor de risc la pacienții cu antecedente de TVP, interpretarea investigațiilor existente, monitorizarea tratamentului anticoagulant în desfășurare, și discutarea măsurilor de prevenție.

Întrebări frecvente

TVP este aceeași afecțiune cu varicele? Nu. Varicele afectează venele superficiale, TVP afectează venele profunde. Sunt afecțiuni distincte, deși ambele fac parte din spectrul bolii venoase. Insuficiența venoasă cronică (varicele) este un factor de risc pentru TVP, iar TVP poate duce la insuficiență venoasă secundară (sindromul posttrombotic).

Cât durează tratamentul anticoagulant? Minimum 3 luni pentru un prim episod de TVP cu factor declanșator tranzitor (postoperator, imobilizare). La pacienții cu TVP neprovocată sau recurentă, tratamentul poate fi pe termen lung sau nedeterminat. Decizia se ia individualizat.

Pot călători cu avionul dacă am avut TVP? Da, după finalizarea tratamentului acut și cu recomandarea medicului. Purtați ciorapi de compresie, hidratați-vă bine, ridicați-vă din scaun la fiecare oră și evitați alcoolul.